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并存“胆囊结石、肝内外胆管结石、胆源性胰腺炎”的高龄患者的内镜取石治疗

　　患者男、82岁，因“上腹部不适5年，中上腹痛半月，加重12小时”入院。查体：全身皮肤、巩膜无黄染；中上腹、左上腹明显压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块。余无异常发现。查血常规提示WBC 12.6×109/L，RBC 4.05×1012/L，HCT 0.40%，HBG 130g/L，PLT 160×109/L, L:6%,N：87%；血淀粉酶：935单位；上腹部CT平扫发现肝内胆管结石，胆总管下端结石伴胆总管扩张，胆囊结石伴胆囊炎，急性胰腺炎，左肾多发性囊肿。

　　诊断考虑：⑴急性胰腺炎；⑵胆囊结石伴胆囊炎；⑶胆总管下端结石伴胆总管扩张；⑷肝内胆管结石；⑸左肾多发性囊肿；⑹前列腺增生；⑺冠心病。

　　

　　入院后鉴于患者年龄大，急性胰腺炎尚轻，决定行ERCP及内镜胆总管结石取石，术中发现：十二指肠乳头左右两侧巨大憩室，乳头位于憩室之间，乳头开口尚可（图1）；胆总管内结石一枚，大小约1.0cm（图2）；行乳头括约肌切开后冲洗胆道，有大量胆泥冲出（图3）；明确结石位置后予以取出（图4）。术后经常规抗炎、解痉、支持、抑制胰腺分泌等治疗4天后，患者淀粉酶降至正常，顺利进食；术后第五天行腹腔镜胆囊切除术，发现胆囊内结石一枚（图5）。术后抗炎治疗3天出院。累计住院时间11天。

　　

　　

　　

　　

　　

　　内镜外科医生操作体会：高龄患者因胆石病入院，由于合并急性胰腺炎，内镜干预的时机应当重视。原则上应选择轻型向重型转化之间的“窗口期”进行干预。但是，多数患者窗口期并不明显。我们在临床上坚持尽早干预、确保胆汁胰液引流通畅，从而促进了患者的尽早康复。但我们也遇到患者很快发生重症急性胰腺炎的情况，此时，内镜干预效果不佳，原因在于十二指肠高度水肿，很难进行内镜下的相关操作。本例患者时机选择得当，效果满意，尽管年龄很大，恢复非常顺利。

武警重庆总队医院医院肝胆外科（http://www.mini-surgery.com）

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